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民 事 訴 狀

原告損害賠償訴求書格式和范文 ：

被告一：

被告二：安徽省 海事局住所地：

法定代表人：

電話：

被告三：中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 中心支公司

住所地：

負(fù)責(zé)人：

電話：0551-95519

訴訟請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求人民法院依法判決被告一賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、車輛損失費(fèi)等各項(xiàng)共計(jì)元（詳見賠償明細(xì)，三期費(fèi)用及精神撫慰金等在鑒定后另行增加）；

2、被告二對(duì)上述損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；

3、被告三在道路交通事故強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)限額內(nèi)直接向原告承擔(dān)賠償責(zé)任；

4、訴訟費(fèi)用由上述各被告共同承擔(dān)。

事實(shí)和理由：

事故發(fā)生的經(jīng)過；人員受傷治療的情況；交通事故責(zé)任認(rèn)定書的情況；保險(xiǎn)情況；協(xié)商情況；

經(jīng)多次治療，原告病情趨于穩(wěn)定，現(xiàn)已符合做傷殘鑒定的條件，原告為了維護(hù)自身的合法權(quán)益，現(xiàn)依據(jù)民事訴訟法第一百一十九條提起訴訟，要求各被告承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，請(qǐng)法庭判若所請(qǐng)。

此致

人民法院

具狀人：

二0一四年 月 日

注：訴狀的重點(diǎn)在于你的訴訟請(qǐng)求。

附件：

賠償明細(xì)

1、醫(yī)療費(fèi)：960元

2、交通費(fèi)：764元

3、車輛損失費(fèi)：2500元

4、傷殘賠償金：23114*20*11%=50850.8元

5、誤工費(fèi)：720天*（8440元/月÷30）=202536元

6、護(hù)理費(fèi)：180天*101.5元/天=18270元

7、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：180天*30元/天=5400元

8、精神撫慰金：10000元

9、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：5725元/年*13年*11%=8186.75元

10、鑒定費(fèi)和鑒定交通費(fèi)：1330+500=1830元

原告 （受害人 的女兒）損害賠償訴求書格式和范文 ，女損害賠償訴求書格式和范文 ，19 年 月 日出生，漢族，通訊地址： 省 市 機(jī)修分廠，聯(lián)系電話： ，郵政編碼：

原告 （受害人 的配偶），女，19 年 月 日出生，漢族，通訊地址： 省 市 機(jī)修分廠，聯(lián)系電話： ，郵政編碼：

被告 XX市鍛造廠職工醫(yī)院 地址： 電話： 郵 編：

法定代表人 XX ，市鍛造廠職工醫(yī)院院長(zhǎng)

請(qǐng)求事項(xiàng)

1. 確認(rèn)被告醫(yī)院在整個(gè)治療、護(hù)理過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，判令被告賠償原告損失XX元；其中：死亡賠償金 XX元、喪葬費(fèi) X元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi) X元、精神損害賠償金 X萬元、；以上各項(xiàng)共計(jì)：XX元。

2. 由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。

事實(shí)和理由（例子）

200X年X月 X 日，受害人因病入住某市鍛造廠職工醫(yī)院，在住院治療期間，被告醫(yī)院的主治醫(yī)師工作極不負(fù)責(zé)任，在明確診斷受害人為支氣管哮喘的情況下，不按照醫(yī)療常規(guī)按時(shí)為患者解痙、平喘；X月 X 日凌晨，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)候，被告醫(yī)師缺乏搶救技能的培訓(xùn)，在搶救過程中手足無措，慌損害賠償訴求書格式和范文 了手腳，呆滯在病房里，不知所措；在患者家屬的反復(fù)督促下，才對(duì)患者進(jìn)行了處理；被告醫(yī)院的搶救措施缺乏針對(duì)性，反而一再延誤疾病的診斷治療。當(dāng)患者家屬意識(shí)到被告醫(yī)師的醫(yī)療水平不足以救治患者的時(shí)候，患者家屬主動(dòng)撥打了120急救電話，此時(shí)患者已經(jīng)進(jìn)入深度昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，不省人事，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，基本的生命體征逐漸微弱！被告醫(yī)院此時(shí)才認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性！雖然經(jīng)過多方搶救治療，但是患者始，癥狀進(jìn)一步加重，終因沒有及時(shí)處理、病情進(jìn)一步發(fā)展、錯(cuò)過了搶救時(shí)機(jī)，患者因呼吸、循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無效于20X年X月X日凌晨死亡。

原告認(rèn)為，被告醫(yī)院違反醫(yī)療規(guī)范與常規(guī)，在事先知道受害人為哮喘患者的情況下，沒有按照醫(yī)療規(guī)范作平喘治療，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)候，被告醫(yī)師缺乏搶救技能的培訓(xùn)，在搶救過程中手足無措；搶救措施缺乏針對(duì)性，延誤了患者搶救的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡。被告醫(yī)院存在嚴(yán)重的醫(yī)療過錯(cuò)行為，給原告造成了嚴(yán)重的損害后果，醫(yī)療過錯(cuò)行為與原告損害后果之間因果關(guān)系十分明確，被告的行為構(gòu)成侵權(quán)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百零六條、第一百一十九條的規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，要求被告賠償原告死亡賠償金XX元、喪葬費(fèi)XX 元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)XX元；根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事侵權(quán)精神損害賠償若干問題的解釋》有關(guān)規(guī)定，原告還要求被告賠償精神損害撫慰金 XX萬元。以上各項(xiàng)損失共計(jì)XX元。請(qǐng)求人民法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此 致

省 市 區(qū)人民法院

附：本訴狀副本2份

證據(jù)材料 份

起訴人：

　2015年8 月21 日

1．如果向房屋拆遷管理部門申請(qǐng)損害賠償訴求書格式和范文 ，應(yīng)該寫申請(qǐng)書。根據(jù)損害賠償訴求書格式和范文 你擁有房屋所有權(quán)損害賠償訴求書格式和范文 的事實(shí)情況，再根據(jù)法律的有關(guān)規(guī)定，說明你要求補(bǔ)償?shù)恼?dāng)性。2．如果向法院起訴要求賠償，起訴必須符合下列條件：（一）原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織損害賠償訴求書格式和范文 ；（二）有明確的被告損害賠償訴求書格式和范文 ；（三）有具體的訴訟請(qǐng)求和事實(shí)、理由；（四）屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄。應(yīng)該寫起訴狀。寫明你所要主張的事項(xiàng)，如你主張賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，就寫明請(qǐng)求法院依法判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)xx元、誤工費(fèi)xx元、護(hù)理費(fèi)xx元。當(dāng)然這些費(fèi)用必須有相關(guān)的法律依據(jù)。

法律依據(jù)

《民事訴訟法》第一百一十九條 起訴必須符合下列條件：（一）原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織；（二）有明確的被告；（三）有具體的訴訟請(qǐng)求和事實(shí)、理由；（四）屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄。