1.職工工傷待遇申請書申請人申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 ：姓名、性別、出生年月日，住址等基本信息。2.被申請人：某公司、法定代表人、委托代理人：有無都可請求事項(xiàng)。3.依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。4.申請人受工傷申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 的事實(shí)及理由。5.申請人在公司任職的基本時(shí)間與基本信息，如何時(shí)入職，從事什么工作等。6.申請人在工作中因?yàn)楹问聦?dǎo)致受工傷等，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為工傷，由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

法律依據(jù):

《工傷保險(xiǎn)條例》 第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

(一)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業(yè)病的;

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

申請工傷賠償需要什么材料?

(一)、居民身份證原件及復(fù)印件;

(二)、認(rèn)定工傷決定書;

(三)、工傷職工停工留薪期確認(rèn)通知;

(四)、申請工傷醫(yī)療待遇支付還需要提供申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 ：

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 的傷害部位和程度申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 的診斷證明;

(2)工傷職工的醫(yī)療(康復(fù))票據(jù)、病歷、清單、處方及檢查報(bào)告;

(3)居住在統(tǒng)籌地區(qū)以外的工傷職工在居住地就醫(yī)的申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 ，還需提供《工傷職工異地居住就醫(yī)申請表》;

(4)工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)的申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 ，還需提供《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)申請表》;

(5)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的工傷職工，還需提供《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》。

(五)、申請輔助器械費(fèi)用還需要提供：

(1)工傷職工配置(更換)輔助器具申請表;

(2)配置輔助器具確認(rèn)書;

(3)輔助器具配置票據(jù)。

(六)、申請傷殘待遇還需要提供：

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書。

(七)、申請一次性醫(yī)療補(bǔ)助金還需要提供：

(1)用人單位解除(終止)勞動(dòng)合同證明書;

(2)用人單位支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金憑證。

(八)、申請死亡待遇還需要提供：

(1)工傷死亡證明法律文書;

(2)辦理人即申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員居民身份證原件及復(fù)印件;

(3)辦理人和享受待遇人員與工亡職工關(guān)系證明;

(4)申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;

(5)申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員是完全喪失勞動(dòng)能力的提供勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書;

(6)申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員是孤兒、孤寡老人提供相關(guān)證明;

(7)申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員是在校學(xué)生提供學(xué)校就讀證明。

工傷賠償程序

1、向辦理機(jī)構(gòu)申辦工傷賠償，辦理機(jī)構(gòu)是用人單位至參保所在地區(qū)(縣)社保分中心或者個(gè)人至各街道、鎮(zhèn)(鄉(xiāng))社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或各區(qū)(縣)社保分中心。

2、辦理機(jī)構(gòu)打印《受理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

3、材料不全且表示可補(bǔ)全材料，辦理機(jī)構(gòu)打印《受理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。辦理機(jī)構(gòu)將全部材料退還。

4、不符合條件的，辦理機(jī)構(gòu)打印《辦理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。辦理機(jī)構(gòu)將全部材料復(fù)印后退還。

(一)、居民身份證原件及復(fù)印件;

(二)、認(rèn)定工傷決定書;

(三)、工傷職工停工留薪期確認(rèn)通知;

(四)、申請工傷醫(yī)療待遇支付還需要提供申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 ：

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 的傷害部位和程度的診斷證明;

(2)工傷職工的醫(yī)療(康復(fù))票據(jù)、病歷、清單、處方及檢查報(bào)告;

(3)居住在統(tǒng)籌地區(qū)以外的工傷職工在居住地就醫(yī)的，還需提供《工傷職工異地居住就醫(yī)申請表》;

(4)工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)的，還需提供《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)申請表》;

(5)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的工傷職工，還需提供《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》。

(五)、申請輔助器械費(fèi)用還需要提供申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 ：

(1)工傷職工配置(更換)輔助器具申請表;

(2)配置輔助器具確認(rèn)書;

(3)輔助器具配置票據(jù)。

(六)、申請傷殘待遇還需要提供：

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書。

(七)、申請一次性醫(yī)療補(bǔ)助金還需要提供：

(1)用人單位解除(終止)勞動(dòng)合同證明書;

(2)用人單位支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金憑證。

(八)、申請死亡待遇還需要提供：

(1)工傷死亡證明法律文書;

(2)辦理人即申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員居民身份證原件及復(fù)印件;

(3)辦理人和享受待遇人員與工亡職工關(guān)系證明;

(4)申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;

(5)申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員是完全喪失勞動(dòng)能力的提供勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書;

(6)申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員是孤兒、孤寡老人提供相關(guān)證明;

(7)申請供養(yǎng)親屬撫恤金人員是在校學(xué)生提供學(xué)校就讀證明。

工傷賠償程序

1、向辦理機(jī)構(gòu)申辦工傷賠償，辦理機(jī)構(gòu)是用人單位至參保所在地區(qū)(縣)社保分中心或者個(gè)人至各街道、鎮(zhèn)(鄉(xiāng))社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或各區(qū)(縣)社保分中心。

2、辦理機(jī)構(gòu)打印《受理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

3、材料不全且表示可補(bǔ)全材料，辦理機(jī)構(gòu)打印《受理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。辦理機(jī)構(gòu)將全部材料退還。

4、不符合條件的，辦理機(jī)構(gòu)打印《辦理情況回執(zhí)》一式二份，辦事人員簽名確認(rèn)后，與辦理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。辦理機(jī)構(gòu)將全部材料復(fù)印后退還。

工傷索賠申請書

申請人申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 ：XXX申請工傷待遇補(bǔ)償金文書 ，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：XXXX元

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補(bǔ)助為：X天*X元/天=X元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費(fèi)：XXXX元

9、住宿費(fèi)：XXXX元

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：X月*X元/月=X元

事實(shí)與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXX。當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，XXXX年XX月XX日辦理了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請人的請求。

此致

XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴(kuò)展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動(dòng)鑒定申請表》，申請勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);

3、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動(dòng)鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)鑒定委員會(huì)辦公室申請復(fù)查;對復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級勞動(dòng)鑒定委員會(huì)申請重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報(bào)工傷與用人單位發(fā)生爭議的，按照勞動(dòng)爭議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動(dòng)行政部門或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)