賠償請求人申請經(jīng)濟補償金的報告范文 ：_____________________(姓名、住址等基本情況) (如是法人或其他組織申請經(jīng)濟補償金的報告范文 的申請經(jīng)濟補償金的報告范文 ，應(yīng)寫明申請經(jīng)濟補償金的報告范文 ：賠償請求人名稱、地址;法定代表人或其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);委托代理人姓名、住址) 被請求賠償義務(wù)機關(guān)：_____________________________ (向人民法院賠償委員會申請作出賠

賠償請求人：_____________________(姓名、住址等基本情況)

(如是法人或其他組織的申請經(jīng)濟補償金的報告范文 ，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址;法定代表人或其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);委托代理人姓名、住址)

被請求賠償義務(wù)機關(guān)：_____________________________

(向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有復(fù)議機關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機關(guān)名稱)

賠償請求人(姓名、名稱)因(申請賠償案由)請求______(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)

(申請賠償?shù)木唧w要求)。

事實與理由：_____________________________________________

(向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務(wù)機關(guān)的確認(rèn)、決定或復(fù)議機關(guān)復(fù)議情況)

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此致

______(賠償義務(wù)機關(guān)或人民法院賠償委員會名稱)

附：在關(guān)法律文書及證明材料

賠償請求人：_____(簽名或蓋章)

_________年________月________日

申請書應(yīng)載明下列事項：

⑴受害人申請經(jīng)濟補償金的報告范文 的姓名、性別、年齡、工作單位和住所申請經(jīng)濟補償金的報告范文 ，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

⑵具體的要求、事實根據(jù)和理由;

⑶申請的年、月、日。賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機關(guān)記入筆錄。

《國家賠償法》

第三十二條　賠償請求人請求國家賠償?shù)臅r效為兩年，自國家機關(guān)及其工作人員行使職權(quán)時的行為被依法確認(rèn)為違法之日起計算，但被羈押期間不計算在內(nèi)。

國家賠償申請書范本內(nèi)容包括申請經(jīng)濟補償金的報告范文 ：受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其申請經(jīng)濟補償金的報告范文 他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)申請經(jīng)濟補償金的報告范文 ；具體的要求、事實根據(jù)和理由以及申請的年、月、日等相關(guān)信息。

【法律依據(jù)】

《中華人民共和國國家賠償法》第九條

賠償義務(wù)機關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)給予賠償。

賠償請求人要求賠償，應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機關(guān)提出，也可以在申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟時一并提出。

第十二條

要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

（一）受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；

（二）具體的要求、事實根據(jù)和理由；

（三）申請的年、月、日。