職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

工傷索賠申請書范本工傷索賠申請書格式 ：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經(jīng)濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理工傷索賠申請書格式 了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請書包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱、地址和法人及主要負責(zé)人的姓名等。同時還需要寫明申請勞動仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來源的說說明等。

擴展資料：

填寫工傷賠償申請書應(yīng)該注意事項：

1、填寫工傷賠償申請書時應(yīng)該明確寫清遭遇工傷單位的名稱和住址，如果企業(yè)沒有為職工購買工傷保險的話，就應(yīng)該由用人單位按照工傷保險的標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相應(yīng)的賠償。所以應(yīng)該在工傷賠償申請書上面注明單位的名稱和地址。

2、寫清楚單位。比如在工程行業(yè)行業(yè)中，很多工程都是經(jīng)過層層轉(zhuǎn)包的，所以工人只知道工頭是誰，根本不知道自己是為哪個單位在工作，而在這個時候發(fā)生工作，如果不知道用人單位是誰的話，就會對工傷的認定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請書上面，應(yīng)該寫明勞動關(guān)系，并收集相應(yīng)的證據(jù)，以便勞動保障行政部門進行工傷認定。另外還需要明確工傷導(dǎo)致殘疾的等級，因為工傷賠償?shù)亩嗌伲艽蟪潭壬鲜歉鶕?jù)殘疾等級來確定的。

參考資料來源：人民網(wǎng)—工傷索賠如何進入“快車道”

參考資料來源：百度百科—工傷保險條例

職工工傷待遇申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項工傷索賠申請書格式 ：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請書”工傷索賠申請書格式 ；

2、寫明申請人和被申請人（用人單位）工傷索賠申請書格式 的基本信息；

3、簡要寫明工傷發(fā)生的基本情況；

4、列明申請賠償?shù)馁M用；

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療工傷索賠申請書格式 ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)工傷索賠申請書格式 ，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。

治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

可以參考以下格式仲裁申請書申請人工傷索賠申請書格式 ：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位工傷索賠申請書格式 ，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)被申請人工傷索賠申請書格式 ：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)請求事項工傷索賠申請書格式 ：(寫明申請仲裁所要達到工傷索賠申請書格式 的目的)事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)此致XX市勞動仲裁委員會申請人：xxx年月日

【法律依據(jù)】

《人事爭議處理規(guī)定》第十七條

當(dāng)事人向人事爭議仲裁委員會申請仲裁，應(yīng)當(dāng)提交仲裁申請書，并按被申請人人數(shù)遞交副本。仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：(一)申請人和被申請人姓名、性別、年齡、職業(yè)及職務(wù)、工作單位、住所和聯(lián)系方式。申請人或被申請人是單位的，應(yīng)寫明單位的名稱、住所、法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)和聯(lián)系方式。(二)仲裁請求和所依據(jù)的事實、理由。(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。發(fā)生人事爭議的一方在五人以上，并且有共同的仲裁請求和理由的，可以推舉一至兩名代表參加仲裁活動。代表人放棄、變更仲裁請求或者承認對方的仲裁請求，進行和解，必須經(jīng)過被代表的當(dāng)事人同意。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病工傷索賠申請書格式 ，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)工傷索賠申請書格式 ，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況工傷索賠申請書格式 ，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

工傷索賠申請書范本工傷索賠申請書格式 ：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經(jīng)濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷工傷索賠申請書格式 的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日